Feeding Questionnaire - SPANISH completed

Cuestionario de Alimentación - ESPAÑOL
código de acceso*
Nombre del niño/a*
Fecha de nacimiento*

MonthDayYear
fecha
Nombre del padre*
Correo electrónico*
example@example.com
¿Cuáles son sus preocupaciones sobre la alimentación?*
¿Qué enfermedad o procedimientos quirúrgicos ha tenido su hijo/a?*
¿Su hijo/a está tomando algún medicamento?*

Síno
En caso que sí, proporcione el nombre de los medicamentos
¿Al pediatra de su hijo/a le preocupa el aumento de peso?*

Síno
¿Qué evaluaciones previas de alimentación ha tenido su hijo/a?*
Si no hay ninguno, escriba N/A.
¿Sea sometido su hijo/a un estudio de deglución de bario modificado o a un estudio de deglución por videofluoroscopia?*

Síno
¿Has recibido una consulta con una dietista en el pasado?*

Síno
¿Hay un dietista trabajando actualmente con su hijo/a?*

Síno
En caso que si, ¿quién es el doctor? ¿Con qué frecuencia?
¿Tu hijo/a ha consultado a algún especialista relacionado con los problemas de alimentación, como un gastroenterólogo?
Si la respuesta es no, por favor escriba N/A.
¿Su hijo/a está recibiendo terapia? (Haga clic en todo lo que corresponda)*

terapia ocupacionalfísico terapiaTerapia de lenguajenadaOther
En caso que si, indique los nombres de los terapistas
¿Su hijo/a asiste a un programa preescolar o escolar?*

Síno
En caso afirmativo, ¿dónde?
Marque el historial de alimentación temprana:*

Amamantadoalimentado con biberónTubo de gastrostomíaTubo de sonda nasogástricatubo de gastroyeyunostomíaOther
¿Qué fue lo más difícil de alimentar a su hijo cuando era un bebé?
¿Qué fórmula(s) tomaba su bebé?*
Si la respuesta es no, por favor escriba N/A.
¿Cómo toleró su bebé la leche de fórmula?*

Bien toleradoNo toleróAmordazado (le daba asco)Other
¿Cuándo introdujiste los alimentos en puré (por ejemplo, First Foods o hechos en casa)?*
¿Cómo le fue a su hijo/a con los alimentos en puré?*
¿Cómo le fue a su hijo/a con la transición a los alimentos grumosos y sólidos?*
¿Cuándo comenzaron los problemas de alimentación?*
¿Con qué frecuencia come su bebe o hijo/a? ¿Cuáles son sus horarios habituales de comidas y meriendas?*
¿Qué alimentos/líquidos suele comer su hijo/a?:
Desayuno (lista cantidad/volumen)*
Almuerzo (lista cantidad/volumen)*
Cena (lista cantidad/volumen)*
merienda(s) (lista cantidad/volumen)*
Seleccione cuáles alimentos come su hijo/a de los siguientes tipos de alimentos:*

Líquido regularLíquido espesoPuré comercial para bebés, Primeros o Segundos AlimentosPreparado en la licuadoraTerceros Alimentos molidos o comercialesPuré de alimentos blandos de mesaComida de mesa regular (fácil)Comida de mesa regular (dura)Other
¿Cuáles de estos tipos de alimentos son más fáciles para su hijo/a?
¿Cuáles de estos tipos de alimentos son más difíciles para su hijo/a?
¿Qué suele utilizar cuando alimenta a su hijo/a? (Marque todo lo que corresponda).*

senoDedoscucharatenedortazabotellapaja (popete)
¿Cuál de los siguientes puede usar su hijo/a de forma independiente?*

TenedorDedosCucharaTazaBotellaPaja (popete)
¿Su hijo/a tiene gustos alimenticios favoritos? ¿Cuáles son?*
¿Su hijo/a tiene texturas de alimentos favoritas? ¿Cuáles son?*
¿Su hijo/a prefiere comer a cierta temperatura?*
¿Quién suele alimentar a su hijo/a?*
¿Quién más puede alimentar a su hijo/a?*
¿Dónde se alimenta su hijo/a (por ejemplo, en una silla, en su regazo)?*
¿Cuánto tiempo se tarda en alimentar a su hijo/a?*
¿Cuál es la cantidad promedio de alimentos y líquidos que su hijo/a toma durante ese tiempo?*
¿Su hijo/a tiene alguna alergia alimentaria de la que usted tenga conocimiento?*
Si la respuesta es no, por favor escriba N/A.
¿Algún otro miembro de la familia tiene alergias (por ejemplo, a alimentos, productos químicos, polen, moho)?*
¿Su hijo/a tiene actualmente problemas y/o antecedentes de los siguientes:
¿Arcadas? (le da asco)
Describa Por favor
Problema actualProblema pasado
¿Atragantamiento?
Describa Por favor
Problema actualProblema pasado
¿Reflujo gastroesofágico?
Describa Por favor
Problema actualProblema pasado
¿Experiencias traumáticas en torno a la alimentación?
Describa Por favor
Problema actualProblema pasado
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